Følgende artikel hjælper dig med: Sześć typowych powodów, dla których roszczenia ubezpieczeniowe są odrzucane
Dowiedz się o głównych powodach, dla których Twoje roszczenia ubezpieczeniowe mogą zostać odrzucone
Ubezpieczenie to polisa lub umowa pomiędzy ubezpieczycielem a jego klientem, gwarantująca ochronę w razie potrzeby. W zamian ich klient, zwany także ubezpieczonym, ma obowiązek uiszczać opłatę zwaną składką przez określony czas. Istnieje wiele rodzajów ubezpieczeń, które obejmują życie, odpowiedzialność cywilną i majątek.
Jest to wygodna opcja dla tych, którzy mają dodatkowe pieniądze na zarządzanie ryzykiem, ochronę rodziny w razie wypadków, pomoc finansową w przypadku choroby i problemów zdrowotnych oraz ogólne zabezpieczenie na pokrycie ewentualnych strat finansowych. . Są jednak chwile, kiedy tego doświadczysz odmówił ubezpieczenia roszczeń z następujących powodów:
1. Jeśli Klient nie dotrzymał terminowego złożenia wniosku
Wiele firm ubezpieczeniowych egzekwuje politykę terminowego zgłaszania roszczeń ubezpieczeniowych. Może się różnić w zależności od prawa stanowego, sponsora planu, rodzaju usługi i stanu sieci dostawcy.
Załóżmy, że klient złożył roszczenie wraz z przydatnymi informacjami i innymi dokumentami, ale nie złożył go na czas bez ważnego powodu. Roszczenie zostanie automatycznie odrzucone na podstawie precedensu polegającego na niedotrzymaniu terminu złożenia wniosku. Jednakże nadal masz szansę zakwestionować tę odmowę, składając odwołanie w celu ponownego rozpatrzenia roszczenia, podając ważne wyjaśnienie, dlaczego nie udało Ci się go złożyć w terminie.
2. Jeśli Klient składa wniosek o usługi nieobjęte usługą
Odrzucone roszczenia ubezpieczeniowe są zwykle spowodowane roszczeniami o usługi nieobjęte ubezpieczeniem, które mogłeś założyć, że są pokrywane przez firmę ubezpieczeniową. Co więcej, na podstawie przedstawionej diagnozy można również wykazać, że usługa nie jest konieczna z medycznego punktu widzenia. Ponadto badania laboratoryjne są zwykle podstawą odrzucenia roszczenia, ponieważ wyniki tych badań stanowią faktyczny dowód potwierdzający lub nie.
3. Jeśli Klient ma ograniczony zakres planu
Wiele firm ubezpieczeniowych współpracuje ze swoimi dostawcami w ramach systemu sieciowego. Można je określić w dwóch typach: w sieci i poza siecią.
Klienci, którzy proszą o usługi dostawcy wewnątrz sieci, otrzymują więcej korzyści niż klienci spoza sieci, z zasięgiem od 70 do 100% w zależności od planu, podczas gdy usługi dostawców poza siecią oferują zasięg od 30 do 60%.
Ponadto niektóre programy umożliwiają pokrycie wyłącznie usług wewnątrz sieci. Jeśli członek poprosi o usługę poza siecią w ramach jednego z tych planów, będzie musiał pokryć wyłącznie opłatę.
Ponadto niektóre polisy mają ograniczony zakres usług. Na przykład wiele ubezpieczeń zdrowotnych wyklucza objęcie ubezpieczeniem członków, którzy odnieśli obrażenia przy pracy, ponieważ muszą złożyć wniosek o zapłatę zamiast skorzystać z ubezpieczenia pracowniczego. Jeśli nalegają na złożenie wniosku, zostanie on odrzucony ze względu na brak ubezpieczenia.
4. Jeżeli Klient podał nieprawidłowe dane
Firmy ubezpieczeniowe rejestrują dane swoich klientów i dostawców. Zapisują swoje dane osobowe, plan ubezpieczenia, status składek i historię roszczeń.
Zasadniczo klienci muszą przesłać swoje roszczenia ubezpieczeniowe wraz z identyfikatorem członka i innymi informacjami, które pomogą firmie ubezpieczeniowej zidentyfikować ich plan i składkę na podstawie polisy. Jeśli jednak nie uda im się znaleźć niezbędnych informacji o członku z powodu podanych nieprawidłowych danych klienta, roszczenie zostanie odrzucone ze względu na brak ubezpieczenia.
5. Jeżeli koordynacja świadczeń nie zostanie zaktualizowana
Dziecko może być zarejestrowaną osobą pozostającą na utrzymaniu w ramach ubezpieczenia obojga rodziców, zatem oba plany ubezpieczenia mogą pokryć koszty leczenia dziecka. Jednak podstawowy plan ubezpieczenia dziecka musi zapłacić w pierwszej kolejności. Chociaż problem pojawia się, gdy nie ma jasnego określenia, które ubezpieczenie jest najważniejsze, dlatego ważne jest, aby sprawdzić kolejność polis jeszcze przed umówieniem się na wizytę. Zaleca się aktualizację koordynacja świadczeń (COB) aby zapobiec odrzuceniu roszczeń.
6. Jeśli Klient złożył zduplikowane roszczenia
Często zdarza się, że ludzie składają swoje roszczenia więcej niż raz. Może to wynikać z obawy, że ubezpieczyciel go nie otrzyma, a ponowne złożenie wniosku daje im spokój ducha. To przyzwoity pomysł, ale może wydłużyć czas rozpatrywania wniosku, ponieważ ubezpieczyciel żmudnie sprawdza otrzymane roszczenia, a nie chce płacić dwa razy za jedno roszczenie. Może ono zostać wstrzymane w celu sprawdzenia, czy otrzymane nowe roszczenie jest roszczeniem poprawionym lub czy dodano więcej obliczeń. Jednym z częstych skutków tej sytuacji jest to, że ubezpieczyciel odrzuca roszczenie jako duplikat.
Wniosek
Ubezpieczenie jest odpowiednią inwestycją dla osób, które chcą zabezpieczyć swoją przyszłość i rodzinę. Daje gwarancję na wypadek strat finansowych i ubezpieczenie w sytuacjach awaryjnych. Mimo to w procesie zdarzają się pewne niedogodności, takie jak odrzucenie roszczeń. Mając na uwadze najczęstsze przyczyny odmowy ubezpieczenia, możesz ich uniknąć, korzystając z informacji wymienionych powyżej.
